RESUMEN
La enfermedad tromboembólica venosa, según el Consenso Europeo, tiene una incidencia de 220 casos por 100.000 habitantes-año en la población general; siendo la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) de 160 casos por 100.000 habitantes-año. En España se diagnostican alrededor de 75.000 casos de TVP por año. El síndrome postflebítico es su complicación tardía, acompañado de una serie de morbilidades y un elevado coste económico.

El artículo presenta los resultados de un estudio prospectivo, aleatorizado (trial) y ciego, realizado en un Hospital Universitario de Suecia. La finalidad del mismo era responder si el ejercicio supervisado tras una trombosis aguda, mejora la recanalización de la trombosis y/o los síntomas del paciente. Para ello reclutaron a pacientes diagnosticados de TVP aguda, excluyendo a pacientes con neoplasias, dificultades en el lenguaje, mayores de 75 años, con antecedentes de TVP previa, con una flebografía con una puntación grave de trombosis o los diagnosticados sólo por ecodoppler, y los que no quisieron participar.

De 381 pacientes diagnosticados de TVP sólo se incluyeron 72, los cuáles fueron aleatorizados en dos grupos en que no existían diferencias de edad, peso ni en índice de masa corporal. 5 pacientes se perdieron por no querer participar (1 del grupo control y 4 del grupo ejercicio). Todos los pacientes fueron tratados con calcetines de compresión clase II, anticoagulación, deambulación inmediata y de forma extrahospitalaria. El grupo que realizaba ejercicio controlado, a diferencia del grupo control, tenía que realizar a partir del 5-7 día un mínimo 15 minutos diarios de ejercicio en las extremidades inferiores en casa. Además realizaban una sesión supervisada en el hospital de 45 minutos a la semana durante las 4 primeras semanas, y una vez al mes durante los siguientes 5 meses.

Se evaluaron los diferentes parámetros: calidad de vida, circunferencia de la extremidad y puntación flebográfica de la TVP según Björgell1,2 al inició y a los 6 meses del tratamiento. Se realizaron 3 subgrupos según la localización de la TVP (femoral, poplítea o distal).

Los resultados flebográficos no mostraron diferencias significativas. La disminución de la circunferencia ya era significativa al mes del tratamiento para el grupo control. A los 6 meses tanto el grupo control como el del ejercicio presentaban una disminución significativa estadísticamente. No se encontraron diferencias según la localización. La calidad de vida valorada con la escala visual analógica mejoró en los 2 grupos pero sin diferencias entre ellos.

Comentarios

Con la evolución de las heparinas a heparinas de bajo peso molecular el tratamiento de la TVP ha cambiado. Su administración subcutánea y el no requerimiento de controles de laboratorio para su administración han permitido la evolución a un tratamiento de la TVP de forma ambulatoria. No obstante, este cambio ha abierto nuevos debates. El tratamiento antiguo de la trombosis consistía en el reposo absoluto de los pacientes durante días con las piernas elevadas. Actualmente, hay estudios que han demostrado la seguridad de la deambulación precoz3,4,5,6. Esta deambulación precoz hace más fácil el tratamiento de estos pacientes de forma ambulatoria. El estudio que se presenta evalúa la efectividad del ejercicio supervisado para disminuir la clínica del paciente y mejorar su recanalización después de una TVP aguda comparado con pacientes control.

Desde un punto de vista estadístico el estudio presenta una buena planificación y ejecución, siendo un estudio prospectivo y aleatorizado. No obstante, presenta unos criterios de inclusión muy estrictos, lo que provoca una baja validez externa. La baja validez externa hace que sea poco extrapolable a los pacientes de nuestra consulta diaria, muchos de ellos presentarán alguno de los criterios de exclusión, como ser mayor de 75 años o presentar una neoplasia. Esto explica el bajo porcentaje de pacientes incluidos en el estudio respecto a los pacientes que habían sido diagnosticados de TVP aguda (72 vs 381). Por otro lado, otro problema estadístico difícil de rectificar es la pérdida de 5 pacientes una vez ya aleatorizados. 4 de ellos pertenecían al grupo ejercicio y 1 al grupo control. Esta diferencia entre los 2 grupos puede provocar alteraciones en los resultados difíciles de valorar.

El estudio no puede afirmar que el ejercicio controlado mejora la recanalización en una TVP aguda, es decir, los resultados no son estadísticamente significativos para el grupo de ejercicio. No obstante, los autores reafirman los resultados obtenidos por otros grupos3,4,5,6 sobre la seguridad de la movilización en pacientes con TVP de fase aguda. Parsch and Blätter4,5 obtuvieron resultados que demostraban la mejoría clínica y de la calidad de vida, estadísticamente significativa, en pacientes que realizaban ejercicio clínico en comparación a los pacientes en reposo. En su estudio los casos presentaban una gran proporción de trombosis proximal a diferencia del comentado que sólo era del 39.5% de los pacientes. Puede que esta sea la causa que no se haya podido demostrar la mejoría clínica y flebológica de los pacientes tratados con ejercicio en este estudio.

En resumen, este estudio nos muestra que el ejercicio precoz y la deambulación junto con la anticoagulación y la compresión elástica no aumentan el riesgo de complicaciones, y es un tratamiento seguro en la mayoría de los pacientes. No obstante, no puede demostrarse que el ejercicio precoz mejore la clínica o ayude a la recanalización. Harán falta más estudios para demostrar la influencia del ejercicio en el tratamiento de la TVP aguda.