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José Román Escudero Rodríguez

Barrit y Jordan en 1960 publicaron en The Lancet un ensayo clínico en el cual se comparaban los resultados de pacientes con TVP tratados con heparina sódica frente a TVP sin heparinas, dicho ensayo tuvo que ser suspendido por la alta incidencia de embolismos pulmonares en el grupo sin heparina.
Han pasado años desde que se promulgó el tratamiento HNF seguido de anticoagulantes orales como el tratamiento más efectivo para la TVP o el TEP (Hull RD. N Engl J Med 1982; 307:1676-1681). Inicialmente las HBPM reemplazaron a la HNF en la profilaxis del tromboembolismo venoso. En 1995 Lensing (Arch Intern Med. 1995;155:601-607) y en 1996 Siragusa (Am J Med 1996;100(3):269-277) en sendos meta-análisis sugerían ya la superioridad de las HBPM sobre la HNF en la profilaxis secundaria de la TVP con mejores características farmacodinámicas y de biodisponibilidad, además de menos efectos secundarios (trombocitopenia, osteoporosis, sangrado).
Posteriormente con la introducción de las HBPM y la demostración en 1996 en 2 ensayos clínicos publicados por Levine i cols (NEJM 1996; 334: 677) y Koopman y cols. (NEJM 1996;334:682) demostrando igual eficacia con el tratamiento domiciliario de las HBPM frente a la heparina sódica intra-hospitalaria, se establece como tratamiento habitual en muchas instituciones siempre y cuando se contemplen una serie de requisitos:
- Confirmación del diagnóstico con una prueba objetiva. - Aplicar unos criterios de inclusión y exclusión protocolizados. - Consentimiento informado por parte del paciente. - Coordinación con unidades de atención domiciliaria o equipos de atención primaria que faciliten el control y seguimiento del paciente.
Durante la última década se han realizado al menos 13 estudios prospectivos controlados randomizados (trials) comparando las HBPM frente a los antagonistas de la vitamina K en el tratamiento a largo plazo; un meta-análisis de 7 de ellos (1379 pacientes) demostró que a los 3 meses de tratamiento del tromboembolismo venoso se asociaba con menor recurrencia de TEV (odds ratio 0.7; 95% CI, 0,4 a 1.1) y menor riesgo de sangrado mayor (odds ratio 0.4; 95% CI 0,2 a 0,1) que el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (Kearon, Circulation. 2004;110[suppl I]:I-10 a I-18.)).
En cuanto al efecto protector frente a la recurrencia y al síndrome post-trombótico por la lisis precoz del trombo, este hecho ya fue descrito por López-Beret y cols. (J Vasc Surg 2001;33:77-90) del Hospital Virgen de la Salud de Toledo, quienes estudiaron la evolución del trombo en 77 pacientes tratados por 3-6 meses con nadroparina durante un período de seguimiento hasta de 12 meses encontrando una mayor recanalización en los 3 segmentos evaluados: vena femoral común, vena poplítea y vena safena interna ( p< .000), con una mayor incompetencia de perforantes en el grupo de los ACO ( p< .0289).
Las HBPM han reemplazado de forma extensa y exitosa a la HNF tanto en la profilaxis primaria como el tratamiento inicial del TEV. En cuanto al tratamiento a largo plazo actualmente están recomendadas en situaciones específicas como son:
- Riesgo incrementado de hemorragia. - Complicaciones por uso previo de ACO. - Embarazo. - Otros casos en que están contraindicados los ACO.
De los datos obtenidos podemos enunciar que las HBPM son al menos tan efectivos y seguros como los ACO en el tratamiento a largo plazo del TEV en la población general, incrementan la lisis del trombo y permiten una recanalización precoz de la TVP. La posibilidad de que las HBPM algún día reemplacen completamente a los ACO está aún en estudio. La inconveniencia causada por la inyección subcutánea no ha sido considerable para la mayoría de los pacientes especialmente con una sola administración diaria.
A pesar de todas las ventajas que ofrecen las HBPM sobre los ACO, el desconocimiento de su costo sanitario global, la necesidad de inyecciones diarias y el riesgo de osteoporosis en el tratamiento a largo plazo hacen que en el momento actual no constituyan el tratamiento de elección para la profilaxis secundaria de la TVP en la población general sino sólo en los sub-grupos ya mencionados. Para establecer guías generales unificadas sobre el tratamiento del TEV con HBPM son necesarios nuevos estudios para definir sus indicaciones y contraindicaciones clínicas de una forma más precisa además de establecer el costo/beneficio real del tratamiento.