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Dr. Vicente García Róspide

El manejo y terapéutica correcta de la ETEV en la edad pediátrica es poco conocido y lleno de controversia porque existen pocos trabajos publicados en la literatura médica, siendo este hecho responsable de que el tratamiento adecuado y las dosis empleadas se extrapolan de los pacientes adultos. La importancia del trabajo de Stefan Kuhle et al. viene dada por el estudio de la farmacocinética y dosis adecuadas de HBPM en diferentes edades de la infancia, y en cuanto al trabajo de Paul Monagle et al. es importante por las recomendaciones, en las diferentes formas de presentación, etiología y edades en las que se presenta la TVP en niños, que da la 7th American College of Chest Physicians Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Theraphy basadas en niveles de evidencia y revisión de 487 artículos bibliográficos.
La importancia del problema de la ETEV en niños viene dada por una incidencia de 5,3/10.000 ingresos hospitalarios. El 95% es secundaria (cáncer, traumatismo, cirugía, cardiopatías congénitas, LES...). La mayor frecuencia se produce en niños de <1 año y en los de 12-18 años y el factor de riesgo más importante son los catéteres centrales.
Los trabajos de referencia muestran que los fármacos empleados son los mismos que en la edad adulta y que se tiene todavía muy poca experiencia en edades pediátricas por lo que son necesarios ensayos clínicos controlados. Las dosis recomendadas son:
Dosis en caso de emplear HNF: - Bolus de inicio de 75-100 UI/Kg - Mantenimiento: niños de <1año 28 UI/Kg/hora niños de >1 año 20 UI/Kg/hora - TTPA: 1,5-2 veces el control
Dosis en caso de emplear HBPM: - 100-200 Ui/Kg/24horas - Niveles de Anti-Xa: 0,5-1,0 UI/ml. - Niños de <3meses y < de 5 kg de peso necesitan dosis por Kg más altas que los adultos.
- Aunque la muestra es pequeña y por consiguiente será necesario contrastarla con otros trabajos, Stefan Kuhle demuestra que las dosis adecuadas de Tinzaparina en diferentes edades para conseguir los niveles de Anti-Xa entre 0,5-1,0 UI/ml. son las siguientes:
o 0-2 meses: 279,5 UI/Kg o 2-12 meses: 245,0 UI/Kg o 1-5 años: 240,5 UI/kg o 8-10 años: 201,0 UI/Kg o 11-16 años: 177,0 UI/Kg
Puede observarse que existe una asociación inversa entre la edad del niño y la dosis y estas dosis guardan relación con otros estudios realizados (1-2). Esto es lógico teniendo en cuenta las marcadas diferencias en los sistemas de coagulación en niños respecto a los adultos (3-4) que son las siguientes:
- Descenso de los factores de coagulación dependientes de la Vit K. - Niveles alterados de inhibidores de coagulación (proteina C y S, Antitrombina y a2-macroglobulina. - Generación de trombina 25% menor en niños lo que implica una menor intensidad y duración del tratamiento con ACO para lograr el mismo INR que los adultos. Se recomienda una monitorización al 2º, 5º y 7º día y posteriormente cada 15 días de la actividad Anti-Xa para ajustar las dosis y es importante hacer notar que, a diferencia de los adultos que presentan la máxima actividad anti-Xa a las 4-6 horas de la administración de HBPM, los niños lo hacen entre 2-4 horas lo que es importante tener en cuenta este hecho para calcular la dosis adecuada. Las diferencias con los adultos son debidas a un más rápido aclaramiento de la HBPM, al diferente volumen extravascular de distribución y a una disminución fisiológica con la antitrombina en los niños. En cuanto a las complicaciones hemorrágicas por HBPM nos referiremos al único ensayo clínico, controlado y randomizado, el estudio REVIVE (5) que se publicó en el 2003, en el que el porcentaje de hemorragias severas fue de 5,6%. El mismo autor, Stefan Kuhle, refiere en otro estudio sobre 153 niños con TVP (6) que el porcentaje que desarrolló un SPT fue del 63% , aunque el 83% fue considerado leve, el 17% moderado y 0% severo, lo que constituye una importante diferencia comparado con la edad adulta. En cuanto al tratamiento de la TVP con anticoagulantes orales nos referiremos al trabajo de Newall referido a una cohorte prospectiva de 94 niños con TVP (7) cuyos resultados y conclusiones, similares a trabajos anteriores, son los siguientes:
- Hemorragia severa: 0,66/paciente/año - Recurrencia de TVP: 1,2/paciente/año - No se recomienda el tratamiento con ACO en niños de menos de 12 años debido al potencial desarrollo de osteopenia y osteoporosis. - Dificultades en el manejo del ACO en niños. Newall demuestra que el tiempo en rango terapéutico fue del 64%. - Para la determinación de las indicaciones del tratamiento con ACO, duración del mismo y dosis adecuadas se deben de diseñar ensayos clínicos controlados.